MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADO PRIMARIO III

TRATAMIENTOS DEL DOLOR CRÓNICO ORIENTADO SEGÚN SU MECANISMO

Idealmente, los tratamientos deben ser seleccionados de acuerdo con la comprensión del tipo y el modelo del dolor experimentado, con una evaluación completa del fenómeno doloroso, y conociendo muy bien la fisiopatología del síndrome doloroso.

No obstante, el diagnóstico basado en el mecanismo del dolor puede ser difícil debido a que los signos y síntomas del paciente no siempre identifican mecanismos claros
A pesar de esto, el médico debe intentar definir el tipo de dolor que el paciente está experimentando, si es dolor nociceptivo, dolor neuropático, dolor relacionado con enfermedades inflamatorias, o dolor sin un estímulo o lesión claros, o una combinación de diferentes tipos de dolor.
El dolor es un fenómeno dinámico y las vías de transmisión del dolor desde la periferia al cerebro pueden ser moduladas en todos los niveles del sistema nervioso central. Hay dos categorías principales de dolor: dolor nociceptivo y dolor neuropático. El dolor nociceptivo está causado por respuestas a los estímulos nocivos y asociado con daño tisular, mientras que el dolor neuropático está relacionado con una lesión previa en el sistema nervioso y puede ser periférico o central. La nocicepción puede estar modulada en varios niveles del sistema nervioso. Un tercer tipo de dolor es el dolor funcional, en el cuál no hay un daño nervioso evidente. Todos los tipos de dolor son procesados por el sistema nervioso.
Las señales nociceptivas del dolor son transducidas y transmitidas, desde la periferia al cerebro, moduladas dentro del sistema nervioso, y por último percibidas como dolor en el cerebro.
Existen tanto vías ascendentes como descendentes del dolor y moduladores y mediadores endógenos clave de la señalización y procesamiento del dolor que influyen en el procesamiento y la percepción del dolor.
El conocimiento de las vías normales del dolor es importante para comprender la fisiopatología del dolor y el potencial de la intervención terapéutica para controlar y manejar los diferentes tipos de dolor.

Procesamiento de las señales dolorosas

La transducción es el proceso mediante el cual las fibras del dolor nociceptivas, reconocen una señal del daño tisular y lanza un potencial de acción en respuesta a los estímulos y mediadores que indican una lesión o daño.
La señal dolorosa es transmitida desde la periferia a la médula espinal.
Dos tipos de fibras nerviosas sensitivas están implicadas en la transmisión del dolor: Las fibras nerviosas A delta que son rápidas y recubiertas por una fina capa de mielina y las fibras C que son lentas y no mielinizadas.
En el asta dorsal de la médula espinal tiene lugar el arco reflejo que permite la activación directa de las neuronas motoras para provocar una retirada del miembro que se ve afectado por el estímulo que le provoca dolor
La señal dolorosa pasa por medio de transmisión sináptica excitadora, en la que están implicados neurotransmisores como el glutamato y la sustancia P, a las neuronas de segundo orden que transmiten los estímulos dolorosos hacia el cerebro por las vías espinotalámicas ascendentes.
La modulación de las señales dolorosas puede suceder tanto a niveles periféricos como centrales, actuando tanto para inhibir como aumentar la transmisión y la percepción de las señales dolorosas.
En la periferia, las sustancias que pueden desencadenar o intensificar el dolor son .las prostaglandinas, la sustancia P, la histamina y la bradiquinina.
La percepción de los estímulos dolorosos es procesada en la región somatosensorial de la corteza cerebral, con posibles influencias también sobre otras regiones cerebrales.
Existen vías descendentes, desde las áreas corticales y subcorticales, las cuales colaboran a la respuesta a las señales dolorosas entrantes, modulando la experiencia del dolor.
Las respuestas son enviadas desde la sustancia gris periacueductal o PAG en el cerebro medio al asta dorsal.
1. La transducción es el proceso mediante el cual las fibras nociceptivas reconocen una señal del daño tisular y lanzan un potencial de acción en respuesta a los estímulos y mediadores que indican una lesión o daño.
2. La señal dolorosa es transmitida desde la periferia a la médula espinal. Dos tipos de fibras nerviosas sensitivas están implicadas en la transmisión del dolor: Las fibras nerviosas A delta que son rápidas y recubiertas por una fina capa de mielina y las fibras C que son lentas y no mielinizadas.
3. En el asta dorsal de la médula espinal tiene lugar el arco reflejo que permite la activación directa de las neuronas motoras para provocar una retirada del miembro que se ve afectado por el estímulo que le provoca dolor
4. La señal dolorosa pasa por medio de transmisión sináptica excitadora, en la que están implicados neurotransmisores como el glutamato y la sustancia P, a las neuronas de segundo orden que transmiten los estímulos dolorosos hacia el cerebro por las vías espinotalámicas ascendentes.
5. La modulación de las señales dolorosas puede suceder tanto a niveles periféricos como centrales, actuando tanto para inhibir como para aumentar la transmisión y la percepción de las señales dolorosas. En la periferia, las sustancias que pueden desencadenar o intensificar el dolor son las prostaglandinas, la sustancia P, la histamina y la bradiquinina.
6. La percepción de los estímulos dolorosos es procesada en la región somatosensorial de la corteza cerebral, con posibles influencias también sobre otras regiones cerebrales.
7. Existen vías descendentes, desde las áreas corticales y subcorticales, las cuales colaboran a la respuesta a las señales dolorosas entrantes, modulando la experiencia del dolor.
8. Las respuestas son enviadas desde la sustancia gris periacueductal o PAG en el cerebro medio al asta dorsal.

Modulación endógena del dolor y mediadores del dolor

El dolor es una experiencia sensorial en el que participan factores como la emoción, la distracción, la expectación, y el estrés.
El procesamiento del dolor puede ser modulado en muchos niveles a lo largo de las vías normales de señalización del dolor.
El cerebro responde a la llegada de señales dolorosas y modula la experiencia del dolor a través del sistema descendente de transmisión.
Las respuestas enviadas desde la sustancia gris periacueductal del cerebro medio (PAG) al asta dorsal de la médula espinal permiten la liberación de neurotransmisores como noradrenalina, serotonina o
5-HT y endorfinas desde los espacios interneuronales.
Las endorfinas realizan sus acciones inhibidoras sobre la señalización y la percepción del dolor por medio de su unión a los receptores opioides en las neuronas aferentes presinápticas tanto en el asta dorsal como en el cerebro, inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitadores. Al mismo tiempo también actúan a nivel postsináptico causando la hiperpolarización de la membrana, y reduciendo así la probabilidad de excitación neuronal.
Las vías noradrenérgicas inhiben la señalización del dolor mientras que la serotonina o 5-TH puede inhibir o facilitar la señalización del dolor.
La noradrenalina activa los receptores alfa-2 en la membrana postsináptica provocando la inhibición de la transmisión del dolor. El resultado de la modulación descendente supone una retroalimentación negativa sobre la señalización y la percepción del dolor. 51,52 No obstante, está demostrado que la modulación descendente es bi-direccional de forma que la sensación de dolor puede ser aumentada o disminuida bajo la influencia de las células llamadas “On” y “Off” situadas en la médula rostral ventromedial (RVM).
El control inhibidor procedente del sistema PAG-RVM suprime principalmente las entradas nociceptivas mediadas por las fibras C, preservando la información sensorial-discriminativa que es conducida más rápidamente por las fibras A.
Una lesión puede alterar el balance entre la facilitación y la inhibición del procesamiento del dolor, y se cree que la facilitación descendente neta de la señalización del dolor es un factor implicado en el desarrollo del dolor crónico.

Cronificación del dolor

El dolor crónico supone un gran problema para los pacientes, afectando su calidad de vida y la movilidad, el sueño, el apetito, el humor y la capacidad funcional.
El dolor crónico es una enfermedad por sí misma que presenta componentes físicos, psicológicos, y sociales. Los factores de riesgo para que el dolor se haga crónico son variables, reflejando el impacto de los factores individuales del paciente, las influencias del entorno, y los factores psicosociales. El dolor agudo no adecuadamente tratado puede también conducir al desarrollo de dolor crónico.
El dolor crónico a menudo tiene un componente neuropático y los mecanismos subyacentes incluyen la sensibilización periférica y central a través de la cual la función y la estructura de las neuronas y las vías implicadas en la transmisión del dolor están alteradas y cambiadas.
En el dolor crónico, estos cambios significan que la señalización del dolor se desacopla de los acontecimientos causantes y la intensidad del dolor ya no se relaciona con el estímulo que lo originó.
Podemos intentar prevenir la cronificación del dolor actuando a dos niveles: en primer lugar mediante medidas que interfieran o interrumpan la transmisión, el procesamiento y la percepción del dolor, y en segundo lugar mediante el tratamiento precoz adecuado del dolor agudo pueden ayudar a prevenir la cronificación del dolor.
La prevención de la sensibilización es muy importante en este sentido.

Inflamación

La neurobiología del dolor crónico implica una serie de procesos celulares y moleculares, con inflamación y sensibilización tanto periférica como central que juegan un papel en la alteración del procesamiento y la percepción del dolor.
El dolor se puede convertir en crónico como resultado del daño tisular y de la inflamación local. Si la inflamación no se trata adecuadamente, el entorno de los nociceptores puede alterarse bajo la influencia de mediadores inflamatorios que producen sensibilización al dolor.
Es importante recordar que las neuronas involucradas en el procesamiento del dolor presentan plasticidad, es decir, las neuronas pueden modificar sus propiedades, su perfil químico, su conducta, y sensibilidad, en respuesta al entorno y las circunstancias.
En el dolor crónico, los cambios resultantes de los procesos de sensibilización periférica y central contribuyen a la hiperalgesia y a la cronificación del dolor.

Sensibilización periférica

La sensibilización periférica implica un proceso colectivo de inflamación neurogénica.
Las respuestas inflamatorias a la lesión o daño tisular implican la liberación de una serie de mediadores que directamente activan y/o sensibilizan los nociceptores e inician la señalización del dolor.
La inflamación en los tejidos afecta al entorno local. La síntesis de prostaglandinas, la liberación de bradiquinina e histamina, los cambios en la permeabilidad vascular y el pH tisular, y la liberación de mediadores locales y neurotransmisores puede conducir a la estimulación de nociceptores silentes y a la sensibilización de nociceptores, amplificando sus respuestas a los estímulos inductores de dolor y haciendo sensibles a los nociceptores a estímulos normalmente no nocivos.
Las fibras aferentes C reaccionan a los estímulos liberando neuropéptidos como la sustancia P, péptido relacionado con el gen de la calcitonina o CGRP y neuroquinina A.
Estos neuropéptidos contribuyen a la inflamación local, aumentando la permeabilidad capilar y la vasodilatación, y facilitando la degranulación de los mastocitos y otros procesos que perpetúan la inflamación neurogénica.
El resultado de estas acciones de sensibilización periférica es amplificar y aumentar la transmisión en las neuronas nociceptivas aferentes de forma que aparece hiperalgesia o alodinia.

Sensibilización central

La sensibilización central es otro proceso a través del cual el dolor puede hacerse crónico en respuesta a la excitación continua de las neuronas medulares y supramedulares involucradas en el procesamiento del dolor.
La sensibilización central se produce por cambios en las propiedades de las neuronas en el sistema nervioso central, y la percepción del dolor ya no se relaciona con estímulos periféricos nocivos.
En la sensibilización central están implicados múltiples procesos celulares, caracterizados por la alteración funcional de las neuronas nociceptivas. Las neuronas pueden desarrollar actividad espontánea o si la actividad espontánea está ya presente aumentar la intensidad de la misma; pueden también activarse ante un umbral menor o experimentar un alargamiento de las zonas nociceptivas. Todo ello contribuye a la hipersensibilidad al dolor. La activación de los receptores NMDA y los cambios plásticos juegan un papel importante en esta sensibilización.
En el asta dorsal de la médula espinal se encuentran receptores NMDA que normalmente no resultan estimulados por el glutamato.
Sin embargo, tras recibir estimulaciones repetidas a través de las vías ascendentes del dolor, llamadas vías excitadoras del dolor, se produce una activación mantenida de los receptores NMDA y un aumento de la densidad de estos receptores, obteniendo como resultado de todo ello una activación persistente y amplificada de estos receptores.
En el dolor crónico se altera el papel de los moduladores fisiológicos del procesamiento del dolor, con el papel del sistema opioide, o activado por endorfina, reducido, y adquiere mayor relevancia el sistema monoaminérgico, mediado por la noradrenalina y la serotonina.

Inhibición noradrenérgica y opioide del dolor reducida

La inhibición noradrenérgica a través de la unión de la noradrenalina a los receptores alfa 2 puede ser bloqueada, de forma que el efecto final de la liberación de serotonina a nivel de la vía descendente produzca facilitación del dolor en lugar de la inhibición del mismo.
En el dolor crónico podemos también encontrar una menor expresión de los receptores opioides mu en las neuronas del asta dorsal, y por lo tanto, estas neuronas son menos sensibles al efecto de los opioides.

Dolor crónico en la práctica clínica

La comprensión de los mecanismos del dolor y de los procesos subyacentes de la cronificación del dolor es importante para el manejo clínico del dolor crónico.
El dolor nociceptivo, El dolor nociceptivo, el dolor neuropático, y la hipersensibilidad al dolor deben ser evaluados, y tratados cada uno de forma diferente.
Tenga en cuenta que la hipersensibilidad al dolor está relacionada con una entrada normal del dolor o con un procesamiento anormal del mismo. Se denomina dolor funcional o disfuncional.
Cuando se evalúa a un paciente con dolor crónico debemos tener en cuenta su naturaleza multidimensional, contemplando factores biológicos, sociales y psicológicos. Una buena comunicación médico-paciente será muy importante para el diagnóstico, ya que el paciente nos ayudará a definir qué tipo de dolor experimenta.
Los antecedentes del paciente, la exploración física y las pruebas diagnósticas apropiadas pueden ayudar a determinar la gravedad del dolor. En la evaluación del dolor pueden utilizarse una serie de herramientas que pueden ayudar a distinguir el tipo predominante del dolor experimentado por los pacientes.
Estas incluyen la evaluación de Leeds de síntomas y signos neuropáticos, o LANSS, escala de 4 preguntas de dolor neuropático o escala DN4, y el cuestionario PAINDETECT de dolor, que son utilizadas para evaluar el dolor neuropático, y el cuestionario de dolor de McGill.
La determinación del tipo de dolor aporta información para tomar decisiones con respecto al tratamiento orientado según el mecanismo.

Dolor Nociceptivo

El dolor nociceptivo es habitualmente un dolor transitorio que se percibe como respuesta a estímulos o lesiones de alta intensidad o nocivos.
El dolor nociceptivo suele servir para proteger. Señala un daño tisular real o potencial. El dolor nociceptivo suele servir para proteger. Señala un daño tisular real o potencial o puede ser visceral.
En el dolor nociceptivo, generalmente no existe lesión o inflamación del sistema nervioso, y la sensación dolorosa es de tipo punzante o quemante en respuesta a estímulos como agresión mecánica o química o frío o calor nocivos. Las situaciones clínicas que facilitan la aparición de dolor nociceptivo son aquellas que implican fuerzas mecánicas anormales como la artrosis, daños de órganos como la angina de pecho.
Este tipo de dolor que implica lesión e inflamación locales responde bien a los medicamentos analgésicos clásicos como los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como por ejemplo los antiinflamatorios no esteroideos o AINES y el paracetamol, y a los opioides.

Dolor inflamatorio

El dolor inflamatorio, como el que se asocia a la inflamación articular de la artritis reumatoide, es un dolor espontáneo asociado con la inflamación tisular y con la hipersensibilidad al dolor en respuesta al daño tisular y/o la inflamación.
El dolor inflamatorio implica amplificación sensorial y es provocado por estímulos de baja y alta intensidad.
Además de por la inflamación articular, el dolor inflamatorio puede aparecer como una respuesta al trauma tisular y tras la cirugía.
Aunque el dolor inflamatorio puede disminuir cuando se resuelve la inflamación,.. Este tipo de dolor puede implicar tanto sensibilización periférica como central, y su cronificación se caracteriza por hiperalgesia y alodinia.

Dolor Neuropático

El dolor neuropático es un estado de hipersensibilidad al dolor en asociación con daño o lesión del sistema nervioso.
El dolor neuropático implica la amplificación sensorial y es producido por estímulos de baja y alta intensidad.
Los síntomas del dolor neuropático han sido descritos como un dolor espantoso al tacto, como una sensación de quemazón, o de alfileres y agujas, o de aplastamiento continuo, o de bandas de dolor quemante. El dolor neuropático es una expresión de plasticidad anormal, que implica sensibilización periférica o central en el sistema nociceptivo lo que provoca una enfermedad neural con fenotipos complejos.
El dolor neuropático puede ser de naturaleza central o periférica. Está relacionado con lesiones o enfermedades que producen traumas sobre nervios o sobre tejido nervioso, como son las neuropatías tóxicas y metabólicas, por ejemplo la neuropatía diabética, e infecciones virales como el SIDA, otras recurrencias de infección por herpes zoster o neuralgia postherpética.
El dolor neuropático puede también estar relacionado con lesiones o enfermedades como accidente cerebrovascular, lesión medular y esclerosis múltiple.
Al menos un 20 a 35% de las personas con lumbalgia crónica padecen un componente de dolor neuropático y la gravedad de la lumbalgia se relaciona estrechamente con este componente.
En el dolor neuropático existe una respuesta desproporcionadamente grande a los estímulos y una mayor excitabilidad del sistema ascendente de transmisión del dolor.
Fisiopatológicamente, el dolor neuropático presenta características típicas del dolor crónico y está asociado con características de sensibilización como es la expresión reducida de los receptores opioides en las neuronas presinápticas del asta dorsal, cambios en el diámetro de la fibra neuronal, y aumento del número de canales de ion sodio y de la actividad en las neuronas que procesan las señales del dolor.
Se cree que el mantenimiento del dolor neuropático implica un descenso de la facilitación del dolor desde la médula rostral ventromedial o RVM aunque el equilibrio entre inhibición y facilitación en el sistema descendente está alterado, de forma que la inhibición noradrenérgica está reducida, mientras que los receptores para la 5-HT están aumentados.
Estos mecanismos subyacentes del dolor neuropático explican por qué los fármacos analgésicos como los opioides, antidepresivos y anticonvulsivantes son a menudo más eficaces contra el dolor neuropático,
La serotonina induce una antinocicepción difusa y poco localizada aunque dependiendo del tipo de estímulo y del área estimulada, pueden observarse respuestas excitatorias. Así pues, los intentos analgésicos con agonistas serotoninérgicos, suelen tener escasa eficacia analgésica.

Hipersensibilidad dolorosa

La hipersensibilidad al dolor puede producirse por un procesamiento anormal del dolor o por entradas nociceptivas normales, y esta hipersensibilidad se describe en la literatura bien como dolor disfuncional o dolor funcional.
El dolor disfuncional o funcional implica amplificación sensorial y es evocado por estímulos de baja y alta intensidad. No obstante, puede estar presente incluso en ausencia de estímulos. El dolor disfuncional o funcional está asociado también con una reducción
de los sistemas de inhibición del dolor.
La fibromialgia, cuando existe un dolor músculo-esquelético generalizado para el cuál no hay una causa establecida, es un ejemplo de este tipo de hipersensibilidad.
Otro ejemplo de dolor disfuncional, que implica amplificación periférica es la Eritermalgia primaria. Este tipo de dolor aparece en situaciones en las cuales no hay inflamación detectable ni daño aparente del sistema nervioso y está caracterizado por un equilibrio alterado de la excitación y la inhibición en los circuitos centrales del procesamiento del dolor.
Las características de este dolor pueden ser similares a las del dolor neuropático implicando una suma temporal y progresiva de aumento del dolor en respuesta a estímulos repetidos y un umbral reducido del dolor.
Los pacientes con este tipo de dolor a menudo presentan fatiga, somnolencia, problemas gástricos e infecciones urinarias.

Razones para combinar fármacos analgésicos

En la práctica, existen beneficios y limitaciones para todas las formas de medicación analgésica. No obstante, por medio de la combinación de fármacos es posible no sólo alcanzar un grado de sinergia entre fármacos de forma que la analgesia conseguida sea más eficaz sino que también se limitan los efectos secundarios de los fármacos solos.165, 166,167,168,169
El uso de fármacos con más de un mecanismo de acción ofrece el potencial de analgesia sinérgica. Además, los fármacos pueden ser seleccionados con perfiles farmacocinéticos complementarios. El uso de dos o más fármacos en combinación flexible, cada uno a dosis menores que las necesarias si se emplearán solos, puede reducir el riesgo de efectos secundarios relacionados con el tratamiento.

LECTURAS RECOMENDADAS:

Varrassi G, et al. Curr Med Res Opin. 2010;26:1231-45

Raffa RB. JClin Pharm Ther. 2001;26:257-64

Raffa R. Clin Rheumatol. 2006;25:S9-15

Gottschalk A, Smith DSet. Am Fam Physician. 2001;63:1979-84

Kehlet H, et al. Anesth Analg. 1993;77:1048-56