QUE ES EL DOLOR:
El listado de la terminología del dolor de la IASP, puesto al día recientemente, define el dolor como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño”.
La definición actual de la IASP apunta a que el dolor es siempre subjetivo, que el dolor puede ocurrir sin ningún daño tisular y que el dolor es siempre un estado psicológico.
La actual visión del dolor es que involucra simultáneamente, la actividad del Sistema Nervioso Central, las emociones, los pensamientos y las creencias.
Dolor Agudo y Dolor crónico:
El dolor puede dividirse de forma general en dos categorías: dolor agudo y dolor crónico.
El dolor agudo y el crónico no sólo se diferencian en la duración, que es de horas o días en comparación con meses, sino que también se diferencian en el mecanismo fisiopatológico subyacente.
Acontecimiento causante
El dolor agudo, como es el que sigue a un trauma o a la cirugía, constituye una señal para el cerebro donde se hace consciente el estímulo nocivo de que se está produciendo un daño tisular.
El dolor crónico no está directamente relacionado con la lesión o la enfermedad inicial sino que es secundario a cambios fisiológicos en la señalización y detección del dolor.
Relación entre intensidad y estímulo
La intensidad del dolor agudo está relacionada con el estímulo desencadenante, mientras que en el dolor crónico no.
Función de alerta y protectora
El dolor agudo puede servir para proteger al organismo actuando como una señal de alarma de un daño inminente o actual. Sin embargo, no es simplemente una experiencia sensorial agudo sólo un indicador de daño tisular. Es también una experiencia emocional desagradable.
Por el contrario, el dolor crónico persiste durante más tiempo tras su utilidad como un sistema de alarma y después de que la lesión se haya curado. Persiste durante más tiempo que la duración normal de la enfermedad aguda.
Localización
El dolor agudo habitualmente se siente en un solo lugar y puede ser claramente localizado.
Por el contrario, el dolor crónico no se siente en un lugar específico. Tras meses o años de dolor, se irradia, y de esa manera se siente en diferentes áreas.
Desafío terapéutico
El dolor crónico es más que un síntoma. Es una comorbilidad grave, que afecta e influencia las respuestas del paciente al tratamiento médico y quirúrgico, con un impacto en ambos resultados clínicos. y en la calidad de vida.
Es por esto que el dolor crónico es un desafío terapéutico especial.
A menudo, está asociado con la aparición de un complejo conjunto de cambios físicos y psicológicos que son parte integral del problema del dolor crónico.
El modelo de dolor biopsicosocial:
El llamado modelo biopsicosocial del dolor reconoce la interacción de estos factores y es un modelo importante para guiar la comprensión, la evaluación y el tratamiento del dolor crónico.
La relativa importancia de los factores biológicos o físicos y los factores psicológicos, cambia con el curso de la enfermedad. Conforme el dolor se hace más crónico, los problemas psicosociales afectarán cada vez más la vida del paciente.
El modelo biopsicosocial sirve para recordarnos que el dolor crónico abarca componentes físicos como el propio dolor, que pueden producir una reducción de la movilidad y la función, junto con componentes psicosociales como son alteraciones del dueño y del apetito, y ansiedad y depresión.
Efecto de los factores biopsicosociales:
Los síntomas combinados de los factores biológicos y psicosociales están asociados con reducciones medibles de la calidad de vida de los pacientes, y la limitación de la función física, laboral y social.
Las personas con dolor crónico están a menudo desmoralizadas y sienten restringida su capacidad para participar en las actividades cotidianas.
El dolor se convierte en el centro de su vida, rebasando y eclipsando la capacidad para participar y disfrutar de las aficiones, deportes y actividades sociales.
Los pacientes pueden perder la esperanza y el interés por su autocuidado.
Dolor crónico retos en la práctica:
Una serie de encuestas, estudios y revisiones ha puesto de relieve que el tratamiento de los pacientes con dolor crónico no es óptimo. Una encuesta europea en adultos con dolor crónico concluyó que este importante problema de salud necesita ser tomado más en serio debido a su carga en los sistemas de salud y carga socioeconómica, y a las altas tasas de tratamiento inadecuado del dolor.
Es conocido que los pacientes con dolor crónico cambian frecuentemente de médico en su búsqueda del alivio del dolor.
Algunos estudios permiten la identificación de las barreras potenciales para el tratamiento eficaz del dolor.
Barreras potenciales del paciente/cuidador
Existen barreras obvias del médico o el paciente para el tratamiento óptimo, como son los problemas de comunicación. El paciente o el cuidador pueden no entender el mensaje del médico. Algunas de las principales barreras que afectan la comunicación son del tipo psicológico, físico y de actitud: Comorbilidades médicas y psicológicas barreras del lenguaje tradiciones culturales Fatalismo o creencia en la “inevitabilidad” del dolor. También, ansiedad, miedo, angustia, o alteración cognitiva por parte del paciente, pueden interferir con el tratamiento óptimo del dolor. Otras barreras potenciales son la falta de disposición de informar del dolor al médico, bajas expectativas de obtener una analgesia eficaz, o miedo a que el dolor se identifique con un empeoramiento de la enfermedad.
El miedo a los efectos adversos relacionados con el fármaco es otra importante barrera del paciente para el tratamiento óptimo del paciente.
Barreras potenciales del profesional de la salud para un tratamiento eficaz del dolor
Las barreras potenciales del profesional de la salud son una evaluación insuficiente del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor y dificultades o insuficiencias en el diagnóstico del dolor.
Existe la evidencia de que muchos médicos consideran no tener entrenamiento en el tratamiento del dolor y existen informes de una sensación de baja competencia en la evaluación del dolor del paciente. La falta de actualización sobre las actuales opciones de tratamiento y de los exámenes o asuntos legales para la prescripción de sustancias controladas puede afectar las decisiones del médico sobre el tratamiento del dolor.
La dificultad en el diagnóstico y el tratamiento del dolor también aumentan debido a factores como disparidad de criterio en la valoración de la intensidad del dolor entre médico y paciente, mala comunicación médico-paciente y el tiempo de consulta insuficiente para dedicar a cada paciente.
Optimizando el tratamiento del dolor crónico:
Evaluación completa
La evaluación completa del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor
El adecuado diagnóstico del dolor, y el conocimiento de los mecanismos patológicos subyacentes y los tipos de dolor, son esenciales ya que el dolor crónico es un fenómeno complejo.
Debido a la falta de tiempo en la práctica diaria una evaluación en profundidad y el diálogo con el paciente pueden no ser siempre fáciles de realizar.
Especialmente con los pacientes nuevos, debe planearse tiempo suficiente para la primera entrevista.
Buena comunicación
Es importante la buena comunicación entre médico y paciente.
Los problemas de comunicación pueden ser debidos a factores psicológicos que enmascaran los síntomas, complican la evaluación y contribuyen a planteamientos ineficaces para abordar el dolor.
Metas del tratamiento
El establecimiento de metas individuales del tratamiento del paciente y las expectativas realistas del tratamiento buscando reducciones del dolor y mejoras en la función y los aspectos psicosociales del dolor crónico, más que una abolición completa del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor, es lo ideal y puede ayudar a reducir el tratamiento inapropiado del dolor.
Plan del tratamiento
El plan debe seguir un planteamiento del tratamiento del dolor basado en la evidencia, multimodal o multi-mecanismos.
La elección del tratamiento debe estar basada principalmente por los mecanismos subyacentes y no sólo por la intensidad del dolor.
Evaluación clínica completa:
El punto de comienzo para el tratamiento eficaz del dolor es una evaluación clínica exhaustiva.
El examen y la evaluación del paciente con dolor crónico requieren una historia clínica rigurosa del paciente.
Se explorará no sólo la historia del dolor del paciente y la historia médica general, sino también su historia de tratamiento del dolor y una estrecha evaluación de los factores psicosociales.
La historia clínica es el pilar principal para comprender y diagnosticar las situaciones de dolor crónico.
Serán exploradas las causas subyacentes del dolor y se tendrán en cuenta las comorbilidades, o ser echadas de menos en el diagnóstico exacerbando el dolor.
La condición física del paciente el estado psicosocial y el estado funcional, así como el estado de ánimo, el sueño, y las habilidades, deberán ser determinados.
La realización de la historia también contribuye a reforzar una relación estable médico-paciente fundamentada en la confianza y la empatía. Si se requiere, pueden iniciarse más exploraciones o derivar al especialista.
En todo momento, el paciente será informado y cooperará con las evaluaciones planeadas.
Los resultados de la exploración conducirán al diagnóstico final, el cuál será explicado al paciente.
Basándose en el diagnóstico y en las metas de tratamiento del paciente se creará un plan individual de tratamiento.
Diferentes tipos de dolor
A pesar de que tendemos a creer que el dolor es una entidad sensorial homogénea, existen varios tipos distintos.
Las dos principales categorías de dolor son dolor nociceptivo y dolor neuropático.
El dolor nociceptivo está causado por una respuesta inflamatoria o no inflamatoria a estímulos nocivos, y está asociado a daño tisular.
El dolor neuropático es iniciado o causado por una lesión primaria en el sistema nervioso y puede ser clasificado como de origen periférico o central, dependiendo de la localización de la lesión. En ambas categorías, los factores psicológicos modulan la experiencia individual del dolor.
El dolor nociceptivo está típicamente bien localizado, es constante, y a menudo con una calidad pulsante.
El dolor nociceptivo puede dividirse en dolor somático y visceral.
El dolor visceral involucra a los órganos internos. Tiende a ser episódico, mal localizado, y a menudo acompañado por reacciones nerviosas autónomas.
El dolor somático puede subdividirse en dolor superficial y dolor profundo, mientras que el dolor superficial puede comenzar inicialmente como un dolor punzante que se convierte en sordo, el dolor profundo es sordo.
El dolor neuropático es de carácter quemante, con hormigueo o electrificante, produce función no útil, y es una situación anormal. Difícil de diagnosticar y de tratar, el dolor neuropático puede acompañarse de alodinia, parestesias y dolor paroxístico.
El dolor neuropático es un dolor intenso y está asociado con comorbilidad grave y mala calidad de vida.
Tratamiento para diferentes tipos de dolor:
La diferenciación entre los tipos de dolor ayuda a moverse de un planteamiento terapéutico empírico a uno que está dirigido más específicamente a los mecanismos particulares del tipo de dolor experimentado por el paciente en particular.
Mientras que el dolor nociceptivo responde bien a los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y a los opioides, el dolor neuropático responde menos a estos fármacos analgésicos anticonvulsivantes, agentes tópicos del tipo de la lidocaína u opioides como tratamiento... de segunda línea para controlar el dolor y los síntomas relacionados con el dolor.
El dolor crónico es frecuentemente una mezcla de dolor nociceptivo y dolor neuropático.
Por ejemplo, la lumbalgia crónica o el dolor canceroso, son tanto nociceptivo como neuropático.
En síndromes que incluyen dolor con ambos componentes, nociceptivo y neuropático es necesario un tratamiento de combinación.
El diagnóstico exacto es vital para escoger el tratamiento adecuado.
La medida del dolor:
Como no hay métodos prácticos objetivos para medir el dolor, debemos recurrir a escalas y cuestionarios para obtener información. Se pueden utilizar varias herramientas para evaluar la intensidad del dolor y su impacto en la función, la vida cotidiana y la calidad de vida del paciente.
La medición más sencilla de la intensidad del dolor comprende el uso de escalas de puntuación numéricas, visuales o verbales en las cuales el paciente califica su dolor o selecciona las descripciones verbales que describen mejor su sensación dolorosa. Por ejemplo, hormigueo, punzante, quemante. Dichas escalas pueden ser utilizadas para permitir a los pacientes informar sobre sus impresiones de cambio en la intensidad del dolor.
Las herramientas pueden ayudar a avisar sobre la necesidad de un posterior examen clínico y del dolor.
No obstante, el juicio sobre la severidad del dolor es muy individual y puede haber diferencias con respecto a quién juzgue el dolor y qué tipo de dolor sea.59
Los componentes múltiples del dolor crónico son completamente recogidos utilizando... estas sencillas y rápidas escalas.
Estas pueden ocasionar que los profesionales de la salud, e incluso los pacientes, pierdan el impacto que el dolor tiene sobre diferentes aspectos de la vida diaria, por ejemplo los componentes psicológicos y emocionales del dolor, como son la ansiedad, el humor depresivo, el miedo, los trastornos del sueño y las limitaciones de las actividades diarias.
LECTURAS RECOMENDADAS:
-Farrar JT, et al. Pain. 2001; 94:149-58
-Haanpää ML, et al. Am J Med. 2009;122:S13-21
-Kappesser J, Williams AC. Pain. [Epub ahead of print 2009 Oct 30]
-Freynhagen R. et al. Curr Med Res Opin. 2006;22:1911-20
-Farrar JT, et al. Pain. 2001; 94:149-58
-Bennett M. Pain. 2001; 92:147-57
-Haanpää ML, et al. Am J Med. 2009;122:S13-21
-SF-36 template. Disponible en: www.bodytechniques.com/pdf/Health%20Survey.pdf
-WOMAC template. Disponible en: www.fda.gov/ohrms/DOCKETS/ac/08/briefing/2008-440b1-05%20WOMAC%20Questionnaire.pdf
-EuroQol/EQ-5D template. Disponible en: www.euroqol.org/eq-5d/what -is-eq-5d.html
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