CRITERIOS PARA QUE UNA CONDICION DE SALUD SEA TAMIZABLE

Criterios Wilson & Jungner para evaluar la validez de un programa de cribado.

1. La condición buscada es un problema de salud importante.
2. La historia natural de la enfermedad es bien conocida.
3. Debe ser detectable en una etapa temprana.
4. El tratamiento en una etapa temprana es de mayor beneficio que en una etapa posterior.
5. Una prueba adecuada está disponible para la etapa temprana.
6. La prueba es aceptable.
7. Los intervalos para la repetición de la prueba estan determinanados.
8. La prestación adecuada de servicios de salud está hecho para la carga de trabajo clínico
adicional resultante de la tamizacion.
9. Los riesgos, tanto físicos como psicológicos, son menores que los beneficios.
10. Los gastos están equilibrados con los beneficios.

ACTIVIDADES DE TAMIZACION Y MANTEIMIENTO DE LA SALUD MAS FRECUENTES

Hipertensión Arterial:  USPSTF Recomienda toma PA en ≥18 años. La periodicidad se deja a criterio médico (los expertos recomiendan cada 2 años si la PAS es <120 y la PAD <80 y con mas frecuencia si se superan esas cifras. Recomienda consejos para instaurar una dieta sana y potenciar el ejercicio físico como forma de prevención. Las evidencias son insuficientes para recomendar o evitar la medida de la TA de forma rutinaria en niños y adolescentes.

Hipercolesterolemia: USPSTF Recomienda controles a partir de los 35 años en varones y 45 en mujeres. Si hay otros factores de riesgo cardiovascular, recomienda iniciar los controles entre los 20-35 años en varones y 20-45 años en mujeres. Se recomienda medir el colesterol total y HDL, no hay evidencias suficientes para incluir los triglicéridos El intervalo del control sería cada 5 años en ausencia de otros factores de riesgo cardiovascular y niveles elevados de colesterol. No hay una edad para finalizar los controles, aunque a partir de los 65 años estos serían menos importantes, dado que las cifras de colesterol tienden a estabilizarse a partir de esa edad. No hay evidencias para recomendar el cribado en niños y adolescentes.

Tabaquismo:  CONSEJERIA. USPSTF Recomienda que los médicos interroguen sobre el hábito de fumar en todos los adultos, aconsejando y ayudando a su abandono. Investigar el hábito de tabaco en embarazadas recomendando su abandono. Las evidencias son insuficientes para recomendar o no la investigación del tabaquismo, así como, las intervenciones para prevenir su habito entre niños y adolescentes.

Abuso de alcohol: USPSTF Recomienda investigar en adultos y mujeres embarazadas sobre el abuso en la ingesta de alcohol y aconsejar su reducción, esta evidencias son insuficientes para realizarlas o no en niños y adolescentes.

Diabetes: USPSTF Recomienda el cribado de diabetes en adultos asintomáticos con Tensión arterial (tratada o no) igual o superior a 135/85 No hay datos para recomendar o no el cribado en adultos asintomáticos con TA inferior a las cifras señaladas ni para la detección de diabetes gestacional.

Cáncer de mama: USPSTF Recomienda la mamografía bienal para las mujeres de 50-74 años. La decisión de comenzar la mamografía de cribado antes de los 50 debe ser individual y tener en cuenta los riesgos y beneficios. No encuentra evidencias para recomendar mamografía de cribado después de los 75 años. No recomienda la autoexploración de la mama y no encuentra pruebas suficientes para recomendar la exploración clínica de la mama.

Cáncer de cérvix: USPSTF recomienda comenzar con el Test a los 3 años del inicio de las relaciones sexuales o a los 21 años y hasta los 65 con periodicidad de 3 años (según perfil de riesgo) Suspender test desde los 65 si los previos fueron negativos y no hay factores de riesgo para desarrollar cáncer de cérvix. Evitar test en mujeres con histerectomía total por causa benigna. No hay evidencias para recomendar de forma rutinaria el test para el virus de papiloma humano.

Cáncer de endometrio: BIOPSIA. ACS Recomienda que las mujeres que tienen un riesgo elevado (edad avanzada, toma de estrógenos en la menopausia, menopausia tardía, terapia con tanoxifeno, obesidad, HTA, diabetes, infertilidad….) se les debe informar de su riesgo, así como recomendarles que consulten a su médico en cuanto se presente un sangrado uterino anormal. Las mujeres con cáncer de colon hereditario no polipoideo o con riesgo de ello, se deben someter a un examen anual para cáncer del endometrio mediante biopsia a partir de los 35 años.

Menopausia: USPSTF, ACOG, AHA, CTF Y NORH AMERICAN MENOPAUSE SOCIETY Recomienda no usar la terapia hormonal para la prevención de enfermedades crónicas en mujeres posmenopáusicas.

Osteoporosis posmenopausica: USPSTF Desaconseja el cribado en < de 60 años, pero si lo aconseja en >65, entre los 60-65 podría estar indicado si la mujer presenta factores de riesgo de osteoporosis.

Cáncer colorrectal: USPSTF Recomienda el cribado mediante la prueba de SOH, la sigmoidoscopía o colonoscopia en adultos a partir de los 50 años y hasta los 75. Entre los 76 y 85 la decisión se tomará de forma individual y según factores de riesgo, pues los beneficios a esta edad son pequeños. No se recomienda cribado después del os 85. Estas recomendaciones no son válidas para pacientes con factores de riesgo. El intervalo de pruebas sería para cada prueba: -SOH anual. -Sigmoidoscopia cada 5 años combinada con SOH cada 3 años. -Colonoscopia cada 10 años.

Cáncer de próstata: USPSTF El cribado rutinario no es aconsejable. Los pacientes que lo solicitan deben ser informados acerca del beneficio y perjuicios de la detección precoz así como del tratamiento. Si se lleva a cabo lo mejor es con tacto rectal y marcadores tumorales y limitarse a personas con expectativa de vida >10 años. No hay información para determinar un intervalo.

Aneurisma Aorta Abdominal: Hombres entre 65 y 75 años que hallan fumado. una sola vez y con ecografia.


AQUI ESTA EL TEXTO ORIGINAL DE LOS SERVICIOS PREVENTIVOS DE LOS ESTADOS UNIDOS

USPSTF A and B Recommendations

The following is a list of preventive services that have a rating of A or B from the U.S. Preventive Services Task Force that are relevant for implementing the Affordable Care Act.

Topic
Description
Grade
Date in Effect

Abdominal aortic aneurysm screening: men
The USPSTF recommends one-time screening for abdominal aortic aneurysm by ultrasonography in men aged 65 to 75 who have ever smoked.
B
February 2005

Alcohol misuse counseling
The USPSTF recommends screening and behavioral counseling interventions to reduce alcohol misuse by adults, including pregnant women, in primary care settings.
B
April 2004

Anemia screening: pregnant women
The USPSTF recommends routine screening for iron deficiency anemia in asymptomatic pregnant women.
B
May 2006

Aspirin to prevent CVD: men
The USPSTF recommends the use of aspirin for men age 45 to 79 years when the potential benefit due to a reduction in myocardial infarctions outweighs the potential harm due to an increase in gastrointestinal hemorrhage.
A
March 2009

Aspirin to prevent CVD: women
The USPSTF recommends the use of aspirin for women age 55 to 79 years when the potential benefit of a reduction in ischemic strokes outweighs the potential harm of an increase in gastrointestinal hemorrhage.
A
March 2009

Bacteriuria screening: pregnant women
The USPSTF recommends screening for asymptomatic bacteriuria with urine culture for pregnant women at 12 to 16 weeks' gestation or at the first prenatal visit, if later. 
A
July 2008

Blood pressure screening in adults
The USPSTF recommends screening for high blood pressure in adults aged 18 and older.
A
December 2007

BRCA screening, counseling about
The USPSTF recommends that women whose family history is associated with an increased risk for deleterious mutations in BRCA1 or BRCA2 genes be referred for genetic counseling and evaluation for BRCA testing.
B
September 2005

Breast cancer preventive medication
The USPSTF recommends that clinicians discuss chemoprevention with women at high risk for breast cancer and at low risk for adverse effects of chemoprevention. Clinicians should inform patients of the potential benefits and harms of chemoprevention.
B
July 2002

Breast cancer screening
The USPSTF recommends screening mammography for women, with or without clinical breast examination, every 1-2 years for women aged 40 and older.
B
September 2002*

Breastfeeding counseling
The USPSTF recommends interventions during pregnancy and after birth to promote and support breastfeeding.
B
October 2008

Cervical cancer screening
The USPSTF strongly recommends screening for cervical cancer in women who have been sexually active and have a cervix.
A
January 2003

Chlamydial infection screening: non-pregnant women
The USPSTF recommends screening for chlamydial infection for all sexually active non-pregnant young women aged 24 and younger and for older non-pregnant women who are at increased risk.
A
June 2007

Chlamydial infection screening: pregnant women
The USPSTF recommends screening for chlamydial infection for all pregnant women aged 24 and younger and for older pregnant women who are at increased risk.
B
June 2007

Cholesterol abnormalities screening: men 35 and older
The USPSTF strongly recommends screening men aged 35 and older for lipid disorders.
A
June 2008

Cholesterol abnormalities screening: men younger than 35
The USPSTF recommends screening men aged 20 to 35 for lipid disorders if they are at increased risk for coronary heart disease.
B
June 2008

Cholesterol abnormalities screening: women 45 and older
The USPSTF strongly recommends screening women aged 45 and older for lipid disorders if they are at increased risk for coronary heart disease.
A
June 2008

Cholesterol abnormalities screening: women younger than 45
The USPSTF recommends screening women aged 20 to 45 for lipid disorders if they are at increased risk for coronary heart disease.
B
June 2008

Colorectal cancer screening
The USPSTF recommends screening for colorectal cancer using fecal occult blood testing, sigmoidoscopy, or colonoscopy, in adults, beginning at age 50 years and continuing until age 75 years. The risks and benefits of these screening methods vary.
A
October 2008

Dental caries chemoprevention: preschool children
The USPSTF recommends that primary care clinicians prescribe oral fluoride supplementation at currently recommended doses to preschool children older than 6 months of age whose primary water source is deficient in fluoride.
B
April 2004

Depression screening: adolescents
The USPSTF recommends screening of adolescents (12-18 years of age) for major depressive disorder when systems are in place to ensure accurate diagnosis, psychotherapy (cognitive-behavioral or interpersonal), and follow-up.
B
March 2009

Depression screening: adults
The USPSTF recommends screening adults for depression when staff-assisted depression care supports are in place to assure accurate diagnosis, effective treatment, and follow-up.
B
December 2009

Diabetes screening
The USPSTF recommends screening for type 2 diabetes in asymptomatic adults with sustained blood pressure (either treated or untreated) greater than 135/80 mm Hg.
B
June 2008

Folic acid supplementation
The USPSTF recommends that all women planning or capable of pregnancy take a daily supplement containing 0.4 to 0.8 mg (400 to 800 μg) of folic acid.
A
May 2009

Gonorrhea prophylactic medication: newborns
The USPSTF strongly recommends prophylactic ocular topical medication for all newborns against gonococcal ophthalmia neonatorum.
A
May 2005

Gonorrhea screening: women
The USPSTF recommends that clinicians screen all sexually active women, including those who are pregnant, for gonorrhea infection if they are at increased risk for infection (that is, if they are young or have other individual or population risk factors).
B
May 2005

Healthy diet counseling
The USPSTF recommends intensive behavioral dietary counseling for adult patients with hyperlipidemia and other known risk factors for cardiovascular and diet-related chronic disease. Intensive counseling can be delivered by primary care clinicians or by referral to other specialists, such as nutritionists or dietitians.
B
January 2003

Hearing loss screening: newborns
The USPSTF recommends screening for hearing loss in all newborn infants.
B
July 2008

Hemoglobinopathies screening: newborns
The USPSTF recommends screening for sickle cell disease in newborns.
A
September 2007

Hepatitis B screening: pregnant women
The USPSTF strongly recommends screening for hepatitis B virus infection in pregnant women at their first prenatal visit.
A
June 2009

HIV screening
The USPSTF strongly recommends that clinicians screen for human immunodeficiency virus (HIV) all adolescents and adults at increased risk for HIV infection.
A
July 2005

Hypothyrodism screening: newborns
The USPSTF recommends screening for congenital hypothyroidism in newborns.
A
March 2008

Iron supplementation in children
The USPSTF recommends routine iron supplementation for asymptomatic children aged 6 to 12 months who are at increased risk for iron deficiency anemia.
B
May 2006

Obesity screening and counseling: adults
The USPSTF recommends that clinicians screen all adult patients for obesity and offer intensive counseling and behavioral interventions to promote sustained weight loss for obese adults.
B
December 2003

Obesity screening and counseling: children
The USPSTF recommends that clinicians screen children aged 6 years and older for obesity and offer them or refer them to comprehensive, intensive behavioral interventions to promote improvement in weight status.
B
January 2010

Osteoporosis screening: women
The USPSTF recommends that women aged 65 and older be screened routinely for osteoporosis. The USPSTF recommends that routine screening begin at age 60 for women at increased risk for osteoporotic fractures.
B
September 2002

PKU screening: newborns
The USPSTF recommends screening for phenylketonuria (PKU) in newborns.
A
March 2008

Rh incompatibility screening: first pregnancy visit
The USPSTF strongly recommends Rh (D) blood typing and antibody testing for all pregnant women during their first visit for pregnancy-related care.
A
February 2004

Rh incompatibility screening: 24-28 weeks gestation
The USPSTF recommends repeated Rh (D) antibody testing for all unsensitized Rh (D)-negative women at 24-28 weeks' gestation, unless the
B
February 2004

biological father is known to be Rh (D)-negative.
STIs counseling
The USPSTF recommends high-intensity behavioral counseling to prevent sexually transmitted infections (STIs) for all sexually active adolescents and for adults at increased risk for STIs.
B
October 2008

Tobacco use counseling and interventions: non-pregnant adults
The USPSTF recommends that clinicians ask all adults about tobacco use and provide tobacco cessation interventions for those who use tobacco products.
A
April 2009

Tobacco use counseling: pregnant women
The USPSTF recommends that clinicians ask all pregnant women about tobacco use and provide augmented, pregnancy-tailored counseling to those who smoke.
A
April 2009

Syphilis screening: non-pregnant persons
The USPSTF strongly recommends that clinicians screen persons at increased risk for syphilis infection.
A
July 2004

Syphilis screening: pregnant women
The USPSTF recommends that clinicians screen all pregnant women for syphilis infection.
A
May 2009

Visual acuity screening in children
The USPSTF recommends screening to detect amblyopia, strabismus, and defects in visual acuity in children younger than age 5 years.
B
May 2004

* The Department of Health and Human Services, in implementing the Affordable Care Act under the standard it sets out in revised Section 2713(a)(5) of the Public Health Service Act, utilizes the 2002 recommendation on breast cancer screening of the U.S. Preventive Services Task Force.

Current as of August 2010

USPSTF: us preventive services task force

LA ATENCIÓN FAMILIAR EN SITUACIONES CONCRETAS

El enfoque familiar al atender a un paciente le ayudará al profesional sanitario
a dar respuestas tanto a las necesidades del paciente como de su familia.
El abordaje familiar puede ser una opción interesante para el médico y sus
pacientes en casos tales como:

– Familias afectadas por una enfermedad crónica de uno de sus miembros.

– Abordaje familiar con pacientes terminales.

– Abordaje de familias de enfermos mentales.

– Abordaje familiar en consumidores abusivos de alcohol.


Consejos para la implementación del enfoque familiar psicoeducativo en el tratamiento de las enfermedades crónicas por el profesional sanitario.

• Informe y enseñe al paciente y su familia cuestiones relativas a la enfermedad específica.
• Ayude a la familia a reclamar sus derechos y los del paciente ante los servicios de salud y los recursos
de la comunidad.
• Anime a la familia a discutir abiertamente sobre la enfermedad y las reacciones emocionales que suscita.
• Facilite la involucración de la familia en el cuidado del paciente mediante la negociación con él.
• Ayude a la familia a establecer un adecuado equilibrio entre las necesidades del miembro enfermo y
las necesidades de crecimiento y desarrollo tanto del paciente como de los restantes componentes
de la familia.
• Identifique a las familias que tienen problemas y derívelas a terapia familiar.

HERRAMIENTAS DE COMUNICACION DEL MEDICO FAMILIAR

LAS DOS HERRAMIENTAS PRINCIPALES DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA COMUNICACION QUE POSEE EL MEDICO FAMILIAR SON LA CONSEJERIA Y LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL LAS CUALES A SU VEZ SE PUEDEN REALIZAR DE MANERA BREVE O INTENSIVA DE ACUERDO A LA COMPLEJIDAD DEL CASO.

LA PRINCIPAL DIFERENCIA ENTRE AMBAS, ES QUE MIENTRAS QUE LA CONSEJERIA BUSCA REFORZAR CONDUCTAS POSITIVAS YA EXISTENTES O DAR LOS PRIMEROS PASOS EN LA INVESTIGACION DE HABITOS NO SALUDABLES, LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL FRANCAMENTE SE DISEÑO PARA LOGRAR CAMBIAR CONDUCTAS O COMPORTAMIENTOS ESPECIFICOS.

CONSEJERIA

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

OTRO MODELO IMPORTANTE CON EL QUE CONTAMOS A LA HORA DE AFRONTAR PROBLEMAS DE SALUD COMO LAS ADICCIONES ES EL MODELO TRANSTEORETICO

Bibliografía para profundizar:     American Family Physician. Volume 79, Number 4 February 15, 2009.    

Aplicaciones de los cuidados paliativos

Los cuidados paliativos son la rama de la medicina que se encarga de PREVENIR y ALIVIAR el sufrimiento así como brindar una mejor CALIDAD DE VIDA posible a pacientes que padecen de una enfermedad grave y que compromete su vida, tanto para su bienestar así como el de su familia. Los cuidados paliativos normalmente se aplican a pacientes que cursan con enfermedades terminales que se encuentran fuera de una tratamiento médico o en enfermedades muy graves que cursan con tratamientos que prolongan la vida.

Los principales objetivos de los cuidados paliativos pueden resumiers en los siguientes puntos:

1. El manejo de los síntomas que ponen en una situación de sufrimiento al paciente y/o a sus familiares.
2. Establecer las metas de tratamiento de acuerdo a las preferencias del paciente para con su vida.
3. Mantener la comunicación entre el paciente, su familia o cuidadores y todo el equipo médico involucrado en el tratamiento de su enfermedad.
4. Proporcionar apoyo psicosocial y espiritual al paciente y a sus familiares.

El éxito de los cuidados paliativos se basa en la comunicación que debe existir entre el paciente, su familia y sus médicos en un ambiente de Cordialidad, Respeto y Confianza, así como en el perfecto entendimiento de los objetivos planteados, el estado de la enfermedad y los deseos principalmente del paciente y, secundariamente, de sus familiares.

¿Qué enfermedades podrían requerir cuidados paliativos?
Es amplio el conjunto de enfermedades que pueden requerir la aplicación de cuidados paliativos por tratarse de una rama de la medicina que apoya tanto a pacientes con enfermedades en etapas muy graves así como a aquellos con por la naturaleza de su enfermedad se encuentren fuera de un tratamiento médico habitual o convencional o en un estado muy avanzado con poca probabilidad de respuesta a los tratamientos establecidos. Algunos ejemplos de las enfermedades que en algún momento requieren más frecuentemente de los cuidados paliativos son:

1. Cáncer.
2. Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/SIDA).
3. Enfermedades del corazón avanzadas.
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
5. Enfermedad renal crónica (Insuficiencia renal crónica terminal).
6. Enfermedades neurológicas avanzadas o que no tienen tratamiento como la mayoría de las demencias (como la de tipo Alzheimer).

¿Cuáles son los principales síntomas o molestias a las que se enfocan los cuidados paliativos?
Los síntomas que se tratan en los cuidados paliativos son muy variados y dependen del tipo de enfermedad pero también hay molestias secundarias causadas indirectamente por la misma, el ambiente social y los aspectos psicológicos que la enfermedad en sí conlleva. Estos síntomas incluyen:

1. Control del dolor.
2. Tratamiento de la depresión.
3. Manejo de la ansiedad.
4. Tratamiento del delirium (un estado de confusión agudo caracterizado por mucha inatención, incongruencia del pensamiento, alteración de la conciencia y un pensamiento desorganizado).
5. Fatiga.
6. Disnea (falta de aire).
7. Insomnio.
8. Náusea.
9. Constipación (estreñimiento).
10. Diarrea.
11. Anorexia (falta de apetito).
12. El lidiar con la enfermedad (aspectos referentes a como enfrentar la enfermedad, el entendimiento de la misma, la explicación del paciente hacia su familia y el estrés que puede conllevar toda la situación).
13. Aspectos sociales (el impacto de los síntomas sobre el cuidado del paciente y la situación familiar en ese momento).

La comprensión y entendimiento de la enfermedad, su estado, el grado de severidad, su pronóstico y las opciones de tratamiento para la misma por parte tanto del paciente como de su familia se logra mediante la comunicación constante con su médico, así como del lazo de confianza que se debe crear entre el equipo médico encargado, el paciente y sus familiares. Con este proceso se logra evitar prolongación innecesaria de la vida o del sufrimiento y medidas terapéuticas que no tienen como objetivo ni el bienestar ni la mejoría del pronóstico de vida del paciente evitando así el encarnizamiento terapéutico. Es decir, favorecer la calidad de muerte. Logrando un adecuado tratamiento de los síntomas que provocan las enfermedades terminales y mejorando la calidad de vida al final de la vida del paciente y asegurando el bienestar de sus familiares.

SITUACIÓN DE SALUD EN COLOMBIA

ENFERMEDADES CRONICAS NO-CANCER

TRANSICION DEMOGRAFICA EN COLOMBIA

CARGA DE LA ENFERMEDAD

ESTILO DE VIDA SALUDABLE Y CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA

NO REALIZARE UN CAPITULO APARTE DE ESTE TOPICO PUES CONSIDERO QUE ES MAS APROPIADO MENCIONARLO ASI SEA DE MANERA REIERATIVA EN LOS CAPITULOS DE LAS PATOLOGIAS CORRESPONDIENTES EN LAS CUALES JUEGA UN PAPEL TERAPEUTICO O PREVENTIVO.

TAMBIEN HAGO LA ACLARACION DE QUE EL TERMINO MAS ADECUADO QUE DEBEMOS USAR LOS FAMILIARISTAS ES "CAMBIOS TERAPEUTICOS DEL ESTILO DE VIDA" CUANDO EN EL CONTEXTO DE UNA ENTIDAD NOSOLOGICA NOS ENCONTREMOS.

MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADO PRIMARIO I

TEMA DE CRUCIAL IMPORTANCIA POR LO QUE DEDICAREMOS VARIOS MÓDULOS A SU DESARROLLO 

QUE ES EL DOLOR:

El listado de la terminología del dolor de la IASP, puesto al día recientemente, define el dolor como: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño tisular actual o potencial, o descrito en términos de dicho daño”.
La definición actual de la IASP apunta a que el dolor es siempre subjetivo, que el dolor puede ocurrir sin ningún daño tisular y que el dolor es siempre un estado psicológico.
La actual visión del dolor es que involucra simultáneamente, la actividad del Sistema Nervioso Central, las emociones, los pensamientos y las creencias.

Dolor Agudo y Dolor crónico:

El dolor puede dividirse de forma general en dos categorías: dolor agudo y dolor crónico.
El dolor agudo y el crónico no sólo se diferencian en la duración, que es de horas o días en comparación con meses, sino que también se diferencian en el mecanismo fisiopatológico subyacente.
Acontecimiento causante
El dolor agudo, como es el que sigue a un trauma o a la cirugía, constituye una señal para el cerebro donde se hace consciente el estímulo nocivo de que se está produciendo un daño tisular.
El dolor crónico no está directamente relacionado con la lesión o la enfermedad inicial sino que es secundario a cambios fisiológicos en la señalización y detección del dolor.
Relación entre intensidad y estímulo
La intensidad del dolor agudo está relacionada con el estímulo desencadenante, mientras que en el dolor crónico no.
Función de alerta y protectora
El dolor agudo puede servir para proteger al organismo actuando como una señal de alarma de un daño inminente o actual. Sin embargo, no es simplemente una experiencia sensorial agudo sólo un indicador de daño tisular. Es también una experiencia emocional desagradable.
Por el contrario, el dolor crónico persiste durante más tiempo tras su utilidad como un sistema de alarma y después de que la lesión se haya curado. Persiste durante más tiempo que la duración normal de la enfermedad aguda.
Localización
El dolor agudo habitualmente se siente en un solo lugar y puede ser claramente localizado.
Por el contrario, el dolor crónico no se siente en un lugar específico. Tras meses o años de dolor, se irradia, y de esa manera se siente en diferentes áreas.
Desafío terapéutico
El dolor crónico es más que un síntoma. Es una comorbilidad grave, que afecta e influencia las respuestas del paciente al tratamiento médico y quirúrgico, con un impacto en ambos resultados clínicos. y en la calidad de vida.
Es por esto que el dolor crónico es un desafío terapéutico especial.
A menudo, está asociado con la aparición de un complejo conjunto de cambios físicos y psicológicos que son parte integral del problema del dolor crónico.

El modelo de dolor biopsicosocial:

El llamado modelo biopsicosocial del dolor reconoce la interacción de estos factores y es un modelo importante para guiar la comprensión, la evaluación y el tratamiento del dolor crónico.
La relativa importancia de los factores biológicos o físicos y los factores psicológicos, cambia con el curso de la enfermedad. Conforme el dolor se hace más crónico, los problemas psicosociales afectarán cada vez más la vida del paciente.
El modelo biopsicosocial sirve para recordarnos que el dolor crónico abarca componentes físicos como el propio dolor, que pueden producir una reducción de la movilidad y la función, junto con componentes psicosociales como son alteraciones del dueño y del apetito, y ansiedad y depresión.

Efecto de los factores biopsicosociales:

Los síntomas combinados de los factores biológicos y psicosociales están asociados con reducciones medibles de la calidad de vida de los pacientes, y la limitación de la función física, laboral y social.
Las personas con dolor crónico están a menudo desmoralizadas y sienten restringida su capacidad para participar en las actividades cotidianas.
El dolor se convierte en el centro de su vida, rebasando y eclipsando la capacidad para participar y disfrutar de las aficiones, deportes y actividades sociales.
Los pacientes pueden perder la esperanza y el interés por su autocuidado.

Dolor crónico retos en la práctica:

Una serie de encuestas, estudios y revisiones ha puesto de relieve que el tratamiento de los pacientes con dolor crónico no es óptimo. Una encuesta europea en adultos con dolor crónico concluyó que este importante problema de salud necesita ser tomado más en serio debido a su carga en los sistemas de salud y carga socioeconómica, y a las altas tasas de tratamiento inadecuado del dolor.

Es conocido que los pacientes con dolor crónico cambian frecuentemente de médico en su búsqueda del alivio del dolor.

Algunos estudios permiten la identificación de las barreras potenciales para el tratamiento eficaz del dolor.

Barreras potenciales del paciente/cuidador

Existen barreras obvias del médico o el paciente para el tratamiento óptimo, como son los problemas de comunicación. El paciente o el cuidador pueden no entender el mensaje del médico. Algunas de las principales barreras que afectan la comunicación son del tipo psicológico, físico y de actitud: Comorbilidades médicas y psicológicas barreras del lenguaje tradiciones culturales Fatalismo o creencia en la “inevitabilidad” del dolor. También, ansiedad, miedo, angustia, o alteración cognitiva por parte del paciente, pueden interferir con el tratamiento óptimo del dolor. Otras barreras potenciales son la falta de disposición de informar del dolor al médico, bajas expectativas de obtener una analgesia eficaz, o miedo a que el dolor se identifique con un empeoramiento de la enfermedad.

El miedo a los efectos adversos relacionados con el fármaco es otra importante barrera del paciente para el tratamiento óptimo del paciente.

Barreras potenciales del profesional de la salud para un tratamiento eficaz del dolor

Las barreras potenciales del profesional de la salud son una evaluación insuficiente del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor y dificultades o insuficiencias en el diagnóstico del dolor.

Existe la evidencia de que muchos médicos consideran no tener entrenamiento en el tratamiento del dolor y existen informes de una sensación de baja competencia en la evaluación del dolor del paciente. La falta de actualización sobre las actuales opciones de tratamiento y de los exámenes o asuntos legales para la prescripción de sustancias controladas puede afectar las decisiones del médico sobre el tratamiento del dolor.

La dificultad en el diagnóstico y el tratamiento del dolor también aumentan debido a factores como disparidad de criterio en la valoración de la intensidad del dolor entre médico y paciente, mala comunicación médico-paciente y el tiempo de consulta insuficiente para dedicar a cada paciente.

Optimizando el tratamiento del dolor crónico:

Evaluación completa

La evaluación completa del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor

El adecuado diagnóstico del dolor, y el conocimiento de los mecanismos patológicos subyacentes y los tipos de dolor, son esenciales ya que el dolor crónico es un fenómeno complejo.

Debido a la falta de tiempo en la práctica diaria una evaluación en profundidad y el diálogo con el paciente pueden no ser siempre fáciles de realizar.

Especialmente con los pacientes nuevos, debe planearse tiempo suficiente para la primera entrevista.

Buena comunicación

Es importante la buena comunicación entre médico y paciente.

Los problemas de comunicación pueden ser debidos a factores psicológicos que enmascaran los síntomas, complican la evaluación y contribuyen a planteamientos ineficaces para abordar el dolor.

Metas del tratamiento

El establecimiento de metas individuales del tratamiento del paciente y las expectativas realistas del tratamiento buscando reducciones del dolor y mejoras en la función y los aspectos psicosociales del dolor crónico, más que una abolición completa del dolor y de las discapacidades relacionadas con el dolor, es lo ideal y puede ayudar a reducir el tratamiento inapropiado del dolor.

Plan del tratamiento

El plan debe seguir un planteamiento del tratamiento del dolor basado en la evidencia, multimodal o multi-mecanismos.

La elección del tratamiento debe estar basada principalmente por los mecanismos subyacentes y no sólo por la intensidad del dolor.

Evaluación clínica completa:

El punto de comienzo para el tratamiento eficaz del dolor es una evaluación clínica exhaustiva.

El examen y la evaluación del paciente con dolor crónico requieren una historia clínica rigurosa del paciente.

Se explorará no sólo la historia del dolor del paciente y la historia médica general, sino también su historia de tratamiento del dolor y una estrecha evaluación de los factores psicosociales.

La historia clínica es el pilar principal para comprender y diagnosticar las situaciones de dolor crónico.

Serán exploradas las causas subyacentes del dolor y se tendrán en cuenta las comorbilidades, o ser echadas de menos en el diagnóstico exacerbando el dolor.

La condición física del paciente el estado psicosocial y el estado funcional, así como el estado de ánimo, el sueño, y las habilidades, deberán ser determinados.

La realización de la historia también contribuye a reforzar una relación estable médico-paciente fundamentada en la confianza y la empatía. Si se requiere, pueden iniciarse más exploraciones o derivar al especialista.

En todo momento, el paciente será informado y cooperará con las evaluaciones planeadas.

Los resultados de la exploración conducirán al diagnóstico final, el cuál será explicado al paciente.

Basándose en el diagnóstico y en las metas de tratamiento del paciente se creará un plan individual de tratamiento.

Diferentes tipos de dolor

A pesar de que tendemos a creer que el dolor es una entidad sensorial homogénea, existen varios tipos distintos.

Las dos principales categorías de dolor son dolor nociceptivo y dolor neuropático.

El dolor nociceptivo está causado por una respuesta inflamatoria o no inflamatoria a estímulos nocivos, y está asociado a daño tisular.

El dolor neuropático es iniciado o causado por una lesión primaria en el sistema nervioso y puede ser clasificado como de origen periférico o central, dependiendo de la localización de la lesión. En ambas categorías, los factores psicológicos modulan la experiencia individual del dolor.

El dolor nociceptivo está típicamente bien localizado, es constante, y a menudo con una calidad pulsante.

El dolor nociceptivo puede dividirse en dolor somático y visceral.

El dolor visceral involucra a los órganos internos. Tiende a ser episódico, mal localizado, y a menudo acompañado por reacciones nerviosas autónomas.

El dolor somático puede subdividirse en dolor superficial y dolor profundo, mientras que el dolor superficial puede comenzar inicialmente como un dolor punzante que se convierte en sordo, el dolor profundo es sordo.

El dolor neuropático es de carácter quemante, con hormigueo o electrificante, produce función no útil, y es una situación anormal. Difícil de diagnosticar y de tratar, el dolor neuropático puede acompañarse de alodinia, parestesias y dolor paroxístico.

El dolor neuropático es un dolor intenso y está asociado con comorbilidad grave y mala calidad de vida.

Tratamiento para diferentes tipos de dolor:

La diferenciación entre los tipos de dolor ayuda a moverse de un planteamiento terapéutico empírico a uno que está dirigido más específicamente a los mecanismos particulares del tipo de dolor experimentado por el paciente en particular.

Mientras que el dolor nociceptivo responde bien a los antiinflamatorios no esteroides (AINEs) y a los opioides, el dolor neuropático responde menos a estos fármacos analgésicos anticonvulsivantes, agentes tópicos del tipo de la lidocaína u opioides como tratamiento... de segunda línea para controlar el dolor y los síntomas relacionados con el dolor.

El dolor crónico es frecuentemente una mezcla de dolor nociceptivo y dolor neuropático.

Por ejemplo, la lumbalgia crónica o el dolor canceroso, son tanto nociceptivo como neuropático.

En síndromes que incluyen dolor con ambos componentes, nociceptivo y neuropático es necesario un tratamiento de combinación.

El diagnóstico exacto es vital para escoger el tratamiento adecuado.

La medida del dolor:

Como no hay métodos prácticos objetivos para medir el dolor, debemos recurrir a escalas y cuestionarios para obtener información. Se pueden utilizar varias herramientas para evaluar la intensidad del dolor y su impacto en la función, la vida cotidiana y la calidad de vida del paciente.

La medición más sencilla de la intensidad del dolor comprende el uso de escalas de puntuación numéricas, visuales o verbales en las cuales el paciente califica su dolor o selecciona las descripciones verbales que describen mejor su sensación dolorosa. Por ejemplo, hormigueo, punzante, quemante. Dichas escalas pueden ser utilizadas para permitir a los pacientes informar sobre sus impresiones de cambio en la intensidad del dolor.

Las herramientas pueden ayudar a avisar sobre la necesidad de un posterior examen clínico y del dolor.

No obstante, el juicio sobre la severidad del dolor es muy individual y puede haber diferencias con respecto a quién juzgue el dolor y qué tipo de dolor sea.59

Los componentes múltiples del dolor crónico son completamente recogidos utilizando... estas sencillas y rápidas escalas.

Estas pueden ocasionar que los profesionales de la salud, e incluso los pacientes, pierdan el impacto que el dolor tiene sobre diferentes aspectos de la vida diaria, por ejemplo los componentes psicológicos y emocionales del dolor, como son la ansiedad, el humor depresivo, el miedo, los trastornos del sueño y las limitaciones de las actividades diarias.

LECTURAS RECOMENDADAS:

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MANEJO DEL DOLOR EN CUIDADO PRIMARIO II

TRATAMIENTO MULTIMODAL DEL DOLOR CRÓNICO

Dolor agudo, persistencia del dolor y desarrollo del dolor crónico

Está demostrado que la gravedad del dolor de un paciente está directamente relacionada con una calidad de vida disminuida.
Una encuesta transversal que comprendía 600 pacientes con dolor neuropático procedentes de Francia, Alemania, Italia, Holanda, España y el Reino Unido, ha utilizado el inventario resumido de dolor o BPI, una herramienta para evaluar la gravedad del dolor, y la herramienta EuroQoL de calidad de vida, llamada EQ-5D, para relacionar la gravedad del dolor con la calidad de vida.
Hubo una tendencia significativa entre la gravedad del dolor y la disminución de las puntuaciones de calidad de vida, la cual se apreció aun cuando los pacientes recibían tratamiento para su dolor.

Componentes nociceptivos y neuropáticos del dolor

Tanto los componentes nociceptivos como neuropáticos contribuyen al dolor.
Con el aumento de la gravedad de la lumbalgia crónica, la presencia de un componente neuropático es más frecuente, más del 52% en la lumbalgia crónica severa.
Ya que el dolor neuropático se relaciona con dolor de mayor intensidad, comorbilidad más grave, y peor calidad de vida, el diagnóstico exacto es clave para escoger el tratamiento adecuado.

Objetivos del tratamiento del dolor crónico

Los objetivos del tratamiento del dolor crónico son diferentes de los del dolor agudo.

En particular, no es realista plantear como objetivo la completa eliminación del dolor.

Los planes de tratamiento del dolor crónico necesitan estar muy individualizados y acordados en asociación entre el médico y el paciente.

Los objetivos del tratamiento del dolor crónico incluyen conseguir una reducción del dolor más que la erradicación del dolor y cambios en la experiencia del dolor por parte del paciente.

Esto puede ser llevado a cabo por medio de una combinación de estrategias y planteamientos multimodales orientados al mecanismo del tratamiento del dolor, incluido el uso de medicamentos analgésicos y de métodos no farmacológicos de tratamiento del dolor.

El consenso de los objetivos terapéuticos debe ser individualizado y debe tomar en cuenta los objetivos de revertir o prevenir la cronificación del dolor, restaurar o activar el mecanismo endógeno del control del dolor, mejorar la función física, y la rehabilitación psicosocial.

Los objetivos de cualquier plan de tratamiento del dolor crónico son reducir el dolor, mejorar la calidad de vida y proporcionar a los pacientes una mejor función a nivel físico, social y laboral.

La mejoría en el dolor a su vez puede reducir los cuidados de salud y las cargas sociales asociadas con el dolor crónico.

Importancia del tratamiento precoz y eficaz

En el manejo clínico del dolor es importante identificar precozmente los factores que puedan conducir a tratamientos no exitosos y resultados negativos.

Esto se debe a que el dolor crónico no sólo impacta en la calidad de vida global del paciente y el funcionamiento social sino que también conduce a estados de dolor crónico intratable si no es tratado eficazmente.

Se ha señalado que un alto grado de cronicidad del dolor, antecedentes de dolor asociado a cirugía, y un apoyo social bajo, son predictores negativos para un resultado exitoso del tratamiento del dolor.

Además, varios estudios han mostrado que el dolor crónico conduce a cambios morfológicos en el sistema nervioso central.

Por ejemplo, un estudio mediante resonancia magnética de los cerebros de pacientes con lumbalgia crónica, comparados con los de pacientes control, mostró que los sujetos con dolor crónico presentaban una reducción del volumen de materia gris. El volumen de materia gris de los pacientes con dolor crónico es entre un 5 y un 11% menor que el de los sujetos control y equivalente a una pérdida anual de 1,3 cm2 de materia gris por cada año que el paciente padece dolor crónico.

Estos hallazgos sugieren que el dolor crónico está asociado con atrofia cerebral y ponen de relieve que el dolor crónico puede ser considerado como una enfermedad asociada a cambios anatomopatológicos, más que ser simplemente un síndrome clínico.

Esencialmente, un fallo al tratar el dolor crónico eficazmente y en un estado precoz puede ocasionar el desarrollo de un dolor que es más difícil de tratar.

Estrategias del tratamiento multimodal para los pacientes con dolor crónico

El dolor crónico tiene una naturaleza multifactorial y por lo tanto requiere un tratamiento multimodal que incluye tratamiento físico y psicológico y apoyo al paciente junto con el uso de tratamiento farmacológico basado en los mecanismos subyacentes.

La relación médico-paciente y el uso óptimo de tratamientos analgésicos es fundamental para un plan de tratamiento que debe proporcionar al paciente apoyo educacional y pautas para afrontar el dolor.

Los planes de tratamiento deben incluir el aliento y apoyo a los pacientes para que estén activos físicamente y practiquen actividades deportivas así como relajación.

El tratamiento farmacológico juega un papel clave en el tratamiento del dolor crónico.

Otros elementos de un planteamiento multimodal de tratamiento son:

-Terapias físicas como fisioterapia y deportes.

-Terapia psicológica como relajación, hipnosis e intervención cognitiva-conductual.

-Educación para el dolor de los pacientes y sus familiares,

-Estimulación periférica como TENS y acupuntura y,

-Tratamiento intervencionista como estimulación de la médula espinal

La combinación del tratamiento multimodal del dolor debe estar basado en un análisis de los mecanismos subyacentes de la enfermedad.

La selección del tratamiento depende de las características del dolor y el estado de cronificación del dolor en el paciente de forma individual.

El dolor más grave, el mayor impacto sobre la vida del paciente, y la necesidad de tratamiento multimodal global.

El objetivo del tratamiento multimodal es ayudar a devolver a los pacientes un nivel mejorado de la función y promover la responsabilidad del paciente para el manejo de la enfermedad.

Analgesia y vía del dolor

El dolor está mediado tanto por mecanismos periféricos como centrales.

Por ejemplo, en un traumatismo agudo, los nociceptores periféricos son estimulados, produciendo la transmisión de señales dolorosas a través del asta dorsal de la médula espinal, y finalmente al tálamo y a la corteza cerebral.

En la respuesta normal al dolor, la intensidad del dolor aumenta según aumenta la intensidad del estímulo.

Los fármacos analgésicos consiguen el alivio del dolor por medio de una serie de mecanismos involucrados en las vías del dolor, que son la transmisión, procesamiento y percepción del dolor.

Estos mecanismos incluyen la normalización de la amplificación ascendente, el apoyo a la inhibición descendente, y el cambio del procesamiento cognitivo de los marcadores del dolor. 

La percepción del dolor en el cerebro puede ser modulada por medidas farmacológicas como los opioides, así como por terapia psicológica.

Diferentes tipos y clases de fármacos ejercerán sus efectos en diferentes puntos a lo largo de la vía del dolor. El desarrollo del dolor puede estar influenciado por los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas como los AINES, y los marcadores y la percepción del dolor pueden estar influenciados por fármacos que afectan el sistema opioide como los opiáceos. Los marcadores y la percepción del dolor pueden también estar influenciados por los bloqueadores del canal de ion, y por fármacos que afectan la recaptación de neurotransmisores.

Las clases de fármacos para el tratamiento del dolor son:

- Analgésicos no opioides como los AINES, paracetamol, metamizol.

- Analgésicos opioides como tramadol, codeína, morfina, oxicodona.

- Antidepresivos o inhibidores de la recaptación como amitriptilina y

- Anticonvulsivantes o bloqueadores de los canales de ion como gabapentina y pregabalina.

A pesar de que el tratamiento farmacológico es el pilar principal para el tratamiento con éxito del dolor, en la práctica, existen tanto beneficios como limitaciones en todas las formas de tratamiento analgésico. No obstante, el uso de dos o más fármacos con mecanismos diferentes o modos múltiples de analgesia debe aumentar la posibilidad de que las señales del dolor serán interrumpidas y el dolor aliviado.

Analgésicos no opioides

Los analgésicos no opioides incluyen varias clases de sustancias con diferentes mecanismos de acción.

Además de los clásicos AINEs e inhibidores selectivos de la COX-2, sustancias como el paracetamol y el metamizol son también miembros de este grupo.

Metamizol (dipirona) está prohibido en varios países del norte de Europa debido sus potenciales efectos secundarios graves.

Los analgésicos no opioides pueden ser clasificados en general según sus características químicas como ácidos y no ácidos.

Los analgésicos no opioides ácidos son los AINEs, como el ibuprofeno y el diclofenaco.

Los analgésicos no opioides no ácidos son el paracetamol y el metamizol.

El mecanismo de acción común de estas sustancias es su efecto sobre la síntesis de prostaglandinas.

AINEs – mecanismo de acción

Las prostaglandinas son potentes mediadores, que están involucrados en numerosas funciones fisiológicas como la agregación plaquetaria y la protección de la membrana mucosa gástrica.

Las prostaglandinas juegan también un papel decisivo en el desarrollo del dolor y la inducción de las reacciones inflamatorias.

Los AINEs son inhibidores de la enzima ciclo-oxigenasa o COX, y por lo tanto de la síntesis de prostaglandinas.

Mediante la inhibición de la producción de prostaglandinas, los AINEs actúan reduciendo la inflamación y el dolor.

Estos fármacos ejercen sus acciones principalmente a nivel periférico.

Muchos AINEs son relativamente no selectivos, inhibiendo tanto la COX-1 como la COX-2, isoenzimas de la COX, en una proporción que varía de unos a otros fármacos.

Como sugiere su nombre, los inhibidores selectivos de la COX-2 son los inhibidores más potentes de la isoenzima COX-2.

En cuanto a su papel como fármacos analgésicos, los AINEs sólo actúan sobre el dolor nociceptivo y no son eficaces para el tratamiento del dolor crónico neuropático.

Es preciso tener cuidado cuando se utilizan AINEs en el tratamiento del dolor crónico porque ciertos efectos secundarios están asociados con esta clase de fármacos.

Estos efectos secundarios son irritación gastrointestinal y riesgo de hemorragia gastrointestinal y la posibilidad de interacciones entre fármacos.

Algunos inhibidores selectivos de la COX-2 tienen también efectos secundarios cardiovasculares, como infarto de miocardio, ictus y elevación de la presión arterial.

Los AINEs también se asocian con otros efectos secundarios como reacciones alérgicas o pseudo—alérgicas, hepatopatía colestásica, leucocitopenia y anemia aplásica.

Los AINEs deben ser utilizados con cuidado en pacientes ancianos con insuficiencia renal o cardíaca.

Analgésicos no opioides

Los AINEs se utilizan ampliamente en el tratamiento del dolor crónico.

Un análisis de la medicación utilizada para el dolor en Europa reveló que la mayoría de los pacientes con dolor crónico, un 96%, eran tratados con analgésicos, que no actúan sobre el sistema opioide, y que los AINEs eran la clase de fármacos utilizada más frecuentemente.

Más de las tres cuartas partes de los pacientes con dolor crónico, un 76%, eran tratados con AINEs como parte del tratamiento de su dolor crónico.

Esta misma encuesta encontró que en un 70% de los casos, el tratamiento había sido cambiado debido a un inadecuado control del dolor mediante la medicación previamente utilizada.

Existe evidencia de que los AINEs se prescriben en lugar de los opiáceos para el tratamiento del dolor no oncológico, especialmente en algunos países del sur de Europa, como Italia y España, donde se prescriben en el 68% y 49% de los casos, respectivamente.

No obstante, los AINEs no son apropiados para su uso en el tratamiento a largo plazo del dolor crónico debido a que su mecanismo de acción está más indicado para el control del dolor agudo, y a sus potenciales efectos secundarios graves como el riesgo de hemorragia gastrointestinal durante su administración parenteral crónica.

La EMA recomienda que es preferible utilizar la dosis eficaz más baja de los AINEs y su uso a corto plazo.

Otros analgésicos no opioides

Entre los analgésicos no opioides, el paracetamol y el metamizol o dipirona, son inhibidores centrales de la prostaglandina, aunque su mecanismo completo de acción no es totalmente conocido.

Estos fármacos se diferencian de los AINEs porque sus acciones son principalmente centrales.

El paracetamol es un derivado de la anilina y es utilizado ampliamente como analgésico y antipirético.

No tiene efectos antiinflamatorios significativos.

El paracetamol se asocia con riesgo de daño tóxico hepático a altas dosis.

El metamizol actúa mediante la inhibición central de la síntesis de prostaglandina y tiene otro mecanismo de acción, aún no explicado totalmente. 

Además de su efecto analgésico, antipirético y ligeramente antiinflamatorio, metamizol tiene también una acción antiespasmódica.

Los efectos secundarios incluyen un riesgo de agranulocitosis.

Analgésicos opioides

Los opioides están considerados como los fármacos estándar para el tratamiento del dolor de moderado a severo.

Los fármacos de la clase de los opioides tienen un espectro de acción comparable pero diferente en la intensidad de su efecto y en el perfil de efectos secundarios. Por lo tanto, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica los opioides según su potencia analgésica en opioides débiles y potentes. 

Esta clasificación está actualmente en discusión.

Los opioides débiles no se consideran narcóticos ni tienen el estatus de fármaco controlado, mientras que los opioides potentes son típicamente fármacos controlados.

Los opioides débiles son utilizados frecuentemente en el tratamiento del dolor músculo-esquelético y visceral, habitualmente en combinación con otros fármacos analgésicos. 

Los opioides son eficaces principalmente en el manejo del dolor nociceptivo y sólo parcialmente eficaces en el alivio del dolor neuropático o tienen que ser utilizados a dosis muy altas para conseguir el alivio del dolor neuropático.

Los opioides están considerados como el principal analgésico para el control del dolor postquirúrgico y el dolor oncológico.

Existe un debate sobre el papel de los opioides en el tratamiento del dolor no oncológico sobre si el resultado terapéutico con éxito sólo es posible si los pacientes son seleccionados con cuidado.

Los pacientes deben ser respondedores a los opioides y el uso de la analgesia basada en opioides debe sólo ser parte de un concepto o plan terapéutico global para el tratamiento del dolor crónico no oncológico.

Opioides – mecanismo de acción

Los analgésicos opioides actúan mediante su unión a los receptores opioides en el sistema nervioso central y en los órganos periféricos.

Los tres principales subtipos de receptores opioides se conocen como mu, kappa y delta. 

Muchos de los fármacos actualmente disponibles actúan a través de los receptores mu. Todos los receptores opioides están unidos a la proteína G.

Los ligandos naturales para los receptores opioides se encuentran en el sistema límbico, el tálamo, hipotálamo y estriado del sistema nervioso central, en la formación reticular y la sustancia gelatinosa de la médula espinal así como periféricamente.

Estos ligandos naturales incluyen neuropéptidos como las encefalinas, endorfinas y dinorfinas.

Los opioides ejercen sus acciones a través de los receptores opioides localizados en dos sitios: en la terminación nerviosa presináptica y en las uniones neuronales sinápticas.

A nivel presináptico, la unión con el opioide provoca reducción de las concentraciones de AMPc intracelular, disminución del flujo de ion calcio y la posterior inhibición de la liberación de neurotransmisores excitantes como glutamato y sustancia P.

A nivel postsináptico, la unión con el receptor opioide provoca una hiperpolarización de la membrana neuronal que disminuye la probabilidad de generación de potencial de acción.

Esencialmente, los opioides reducen la transmisión de la señal dolorosa.

En conjunto, los opioides activan las vías descendentes inhibidoras y afectan el proceso central del dolor, alterando la evaluación emocional del dolor.

Efectos secundarios inducidos por los opioides

Los efectos secundarios del tratamiento con opioides son una preocupación cuando son utilizados para el tratamiento del dolor crónico.

Aún son frecuentes los miedos y malentendidos sobre el riesgo de la analgesia con opioides tanto entre los médicos como entre los no profesionales.

Por tanto, los opioides fuertes a menudo no son prescritos a pesar de estar claramente indicados, o no son los suficientemente prescritos.

Los motivos de esta “opiofobia” incluyen problemas sobre la tolerancia y la dependencia física, así como una aprehensión sobre los efectos secundarios. 

Los efectos secundarios frecuentes de los opioides son náuseas y vómitos, especialmente al comienzo del tratamiento. 

Estos efectos secundarios pueden desaparecer, o al menos disminuir, en el curso del tratamiento debido a la tolerancia a la terapia y, además, pueden utilizarse antieméticos para el tratamiento sintomático de las náuseas y vómitos relacionados con los opioides.

El estreñimiento es otro efecto secundario de los opioides que ocurre frecuentemente y no tiende a disminuir con el tiempo.

El estreñimiento se debe directamente al efecto de los opioides sobre los numerosos receptores opioides presentes en el tracto intestinal.

Los opioides están también asociados con un aumento del riesgo de depresión respiratoria especialmente en situaciones de sobredosis y durante el uso concomitante con fármacos depresores del sistema nervioso central. 

Estos fármacos están asociados con efectos sedantes o hipnóticos, y pueden causar hipotensión y una disminución de la frecuencia cardíaca.

Otros efectos secundarios son colestasis y trastornos de la micción debidos a la estimulación del esfínter de Oddi y a espasmos del esfínter vesical. Urticaria, prurito, y broncoespasmos en pacientes asmáticos, están relacionados con la liberación de histamina inducida por los opioides.

Paradójicamente, el uso a largo plazo de los opioides puede también estar asociado con el desarrollo de sensibilidad anormal al dolor.

Inhibidores de la recaptación – Antidepresivos tricíclicos (ATC)

Otra clase fármacos utilizados en el tratamiento del dolor son los inhibidores de la recaptación de neurotransmisores.

Como grupo, todos estos fármacos actúan afectando la recaptación neuronal de neurotransmisores clave, esto es, noradrenalina y serotonina, involucrados con los marcadores del dolor.

Dentro del grupo de los inhibidores de la recaptación de neurotransmisores están los antidepresivos tricíclicos.

Estos agentes inhiben la recaptación neuronal de noradrenalina y serotonina, o 5-HT.

Existe evidencia de que los antidepresivos tricíclicos son eficaces en el tratamiento del dolor crónico incluido el dolor neuropático, en donde estos fármacos están recomendados como tratamiento de primera línea, en el síndrome de dolor regional complejo, así como en la cefalea tensional.

Aunque los ATCs están clasificados y descritos como fármacos antidepresivos, su eficacia analgésica no está relacionada con un efecto antidepresivo y, es más, su efecto analgésico se aprecia a los 3 a 7 días de comenzar el tratamiento, en comparación con las 2 a 3 semanas que tarda en aparecer su actividad antidepresiva, y el efecto analgésico, se consigue a dosis más bajas que las que se precisan para su acción antidepresiva.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, o ISRS y los inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina, o ISRN, inhiben selectivamente la recaptación de serotonina y de noradrenalina, respectivamente desde la hendidura sináptica.

De forma similar a los ATC, el aumento resultante de la concentración de transmisores intensifica la inhibición de la vía ascendente del dolor.

A diferencia de los ATC, los ISRN tienen pequeña afinidad por los receptores adrenérgicos, colinérgicos o histaminérgicos y, por lo tanto, no se asocian con los efectos secundarios relacionados con la inhibición de estos sistemas.

Un ejemplo de un ISRN que puede ser utilizado en el tratamiento del dolor es la duloxetina, que ha sido utilizada en el tratamiento del dolor neuropático.

Aunque los ISRN pueden ser mejor tolerados que los ATC y por lo tanto apropiados para su uso en pacientes con enfermedad cardíaca, por ejemplo, sólo tienen una eficacia moderada en el tratamiento del dolor.

Es importante tener en cuenta que el efecto analgésico de los ISRN se debe principalmente a la inhibición de recaptación de noradrenalina.

Los inhibidores puros de la recaptación de serotonina, o ISRS, no son tan eficaces en el tratamiento del dolor como los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina, o IRSN.

Esto se debe a que como la 5-HT tiene tanto efectos inhibidores como facilitadores puede, por tanto, aumentar el dolor.

Los efectos secundarios del tratamiento incluyen náuseas, vómitos, estreñimiento, somnolencia, boca seca, aumento de la sudoración, pérdida de apetito y debilidad.

Anticonvulsivantes

Los fármacos anticonvulsivantes pertenecen a un amplio grupo de fármacos que bloquean el canal iónico. 

Los anticonvulsivantes inhiben la excitación neuronal y estabilizan las membranas nerviosas mediante el bloqueo de los canales iónicos en el SNC.

Los anticonvulsivantes fueron originalmente desarrollados para el tratamiento de los ataques cerebrales.

En relación con el tratamiento del dolor, la principal indicación de los anticonvulsivantes es el dolor neuropático fulgurante por ejemplo, neuralgia del trigémino, neuralgia postherpética, y otras neuralgias.

La pregabalina y la gabapentina han mostrado ser eficaces en el dolor neuropático y están recomendadas como analgésicos de primera línea en esta indicación.

La gabapentina se une a una subunidad de los canales presinápticos del calcio dependientes del voltaje. La reacción que produce esta unión reduce la liberación de los transmisores presinápticos. Como consecuencia, aparece un efecto analgésico. En la práctica clínica, la gabapentina necesita un lento ajuste de dosis inicial.

La pregabalina es otro anticonvulsivante utilizado y recomendado como tratamiento de primera línea para el dolor neuropático.

Este fármaco proporciona su efecto analgésico interactuando con los canales del calcio tipo N y la consecuente regulación de la liberación de neurotransmisores. La pregabalina no sufre metabolismo hepático y tiene un riesgo menor de interacción entre fármacos. Los efectos secundarios de los anticonvulsivantes son sedación, mareo, ataxia, edema periférico, nauseas, y aumento de peso. Estos efectos pueden aparecer principalmente al inicio del tratamiento y pueden contribuir a una mala adherencia; durante este periodo ocurre una alta tasa de interrupción del tratamiento.

La carbamazepina bloquea los canales del sodio y también está indicada para el dolor neuropático. Sin embargo, este fármaco es un inductor de enzima hepática y puede asociarse con interacciones entre fármacos. La carbamazepina presenta una mayor tasa de efectos secundarios que pregabalina y gabapentina como mareo, fatiga, nauseas, vómitos, arritmia, visión doble, prurito y cambios en los parámetros hematológicos.

Analgésicos tópicos

Los analgésicos tópicos están ampliamente disponibles, muchos de ellos sin prescripción, en una variedad de formas de aplicación. Algunos son aplicados sobre la piel para producir un alivio del dolor y existen también algunos disponibles en el mercado en forma de apósitos.

Existen muchas definiciones aplicables al concepto de analgésicos tópicos ya que este grupo incorpora diferentes categorías según su composición.

Las categorías principales de analgésicos tópicos son: Rubefacientes, los cuales son formulaciones tradicionales basadas en salicilato y ésteres de nicotina, capsaicina y extractos de capsicum y derivados; AINEs como diclofenaco, felbinaco, ibuprofeno, ketoprofeno, piroxicam, naproxeno, flurbiprofeno y otros, y un grupo de misceláneas que incluye benzidamida, polisulfato de mucopolisacaridos, salicilamida y sprays refrescantes.

Parche de lidocaína 5%

Los anestésicos locales también están pensados para ejercer sus acciones mediante el bloqueo de los canales iónicos en las membranas celulares.

La lidocaína puede ser utilizada periféricamente para el alivio del dolor neuropático crónico localizado. El parche de lidocaína al 5% está indicado en el dolor neuropático asociado a la infección por herpes zoster (o neuralgia postherpética)

El parche de lidocaína desarrolla su eficacia analgésica basándose en dos diferentes principios.

1. Protección mecánica y sensación refrescante inmediata

El parche de lidocaína al 5% proporciona una protección mecánica para las zonas hipersensibles, y produce una sensación refrescante inmediata por efecto de su hidrogel. La lidocaína que contiene el parche se difunde continuamente por la piel, proporcionando así un efecto analgésico local.

Por medio de la protección mecánica evita el dolor ante estímulos no dolorosos, alodinia como por ejemplo, es el roce de la ropa sobre la piel.

2. Bloqueo de los canales de sodio

La lidocaína tópica actúa sobre las membranas de las terminaciones periféricas de las fibras nerviosas A y C bloqueando los canales del sodio que están patológicamente sobre-excitados.

Este bloqueo inhibe el flujo del ion sodio, el cual es necesario para generar un potencial de acción para transmitir una señal hacia el sistema nervioso central.

Como consecuencia a largo plazo, la reducción del input periférico puede contrarrestar la sensibilización central.

OTRAS OPCIONES:

        DISPONIBLE           NO DISPONI         DISPONIBLE           DISPONIBLE COLOMBIA

Círculo vicioso del tratamiento del dolor

El tratamiento farmacológico implica encontrar un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios asociados.

1. Analgesia insuficiente

La analgesia insuficiente durante el tratamiento del dolor a menudo conduce a un aumento de la dosis, que, desgraciadamente, a menudo reduce la tolerabilidad.

El Círculo Vicioso comienza a girar y puede producir una situación insoportable para los pacientes con dolor crónico severo, conduciendo a una calidad de vida reducida o a la interrupción del tratamiento. Principalmente, las razones de una analgesia insuficiente se encuentran en la sustancia prescrita. Sin embargo, la analgesia insuficiente puede también ser producida secundariamente por otros factores que provocan la ineficacia del tratamiento actual del dolor.

2. Efectos secundarios

Una tasa aumentada de efectos secundarios durante el tratamiento analgésico conduce generalmente a una reducción de dosis, bien supervisada por el médico o llevada a cabo por los propios pacientes. La reducción de dosis sin embargo reduce la eficacia analgésica.

El Círculo Vicioso comienza a girar conduciendo a una calidad de vida reducida o a la interrupción del tratamiento.

Principalmente, la gravedad y frecuencia de los efectos secundarios están relacionadas con el perfil de tolerabilidad de la sustancia y se basan en sus características farmacológicas.

Incluidos en el proceso del tratamiento del dolor, la analgesia insuficiente, las interacciones entre fármacos, las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas, y el desarrollo de tolerancia al fármaco, pueden aumentar secundariamente la tasa de efectos secundarios.

3. Analgesia adecuada – Tratamiento aún insuficiente

Una vez que la tolerabilidad es aceptable, los pacientes son tratados adecuadamente.

4. Analgesia adecuada – Tolerancia analgésica

Sin embargo, con el paso del tiempo, la dosis constante de una sustancia puede perder su efecto analgésico, lo que se llama desarrollo de tolerancia.

Como consecuencia la analgesia del tratamiento farmacológico es ineficaz. Además de la opción de cambiar el tratamiento a otro opioide, es una práctica habitual aumentar la dosis de la sustancia.

El aumento de la dosis puede conducir a una analgesia suficiente mientras que al mismo tiempo se aumenta el riesgo de efectos secundarios.

El Círculo Vicioso comienza de nuevo a girar.

Conclusiónes

- Es importante el tratamiento precoz y eficaz del dolor.

- Las decisiones del tratamiento deben estar basadas en los mecanismos subyacentes y no sólo basados en la intensidad del dolor.

- Es necesario un planteamiento multimodal para el tratamiento del dolor crónico que es una enfermedad multifactorial.

- El tratamiento farmacológico es el pilar principal del tratamiento del dolor crónico.

- Los factores que influyen en el éxito del tratamiento farmacológico se deben tomar en cuenta cuidadosamente.

- El aumento de la concienciación del Círculo Vicioso entre la comunidad médica podría reducir el número de interrupciones de tratamiento.

- Se debe tener presente la derivación del paciente a un equipo multidisciplinario para el tratamiento del dolor.

LECTURAS RECOMENDADAS:

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